TürkçeEnglish
Telefon

Bahar Hastanesi 2.Uluslararası Sağlıkta Kalite Performans Kongresi' nde




Uzmanlaşan Hemşirelik sisteminde hemşirelerin performans ölçümü için model önerisi için Özel Bahar Hastanesi Kalite sistemleri sorumlusu Hatice Şahin' in makalesine kongrede yer verilmiştir . Özet Literatürde sağlık sisteminde mesleklerin uzmanlık düzeyinin daha özelleştiği görülmektedir. Bu makale kapsamında ilk bölümde “Hemşirelik disiplininin uzmanlık düzeyinin nasıl özelleştiği?” soruna cevap verilecektir. İkinci bölümde Türkiye’de bu bağlamda tanımlanan hemşirelik uzmanlık alanları belirtilecektir. Üçüncü bölümde ise bu uzmanlık alanlarından çocuk hemşireliğinin performans değerlendirme ölçütleri literatür dahilinde tanımlanacaktır. Bunu izleyen bölümde saha uzmanı çocuk hemşireleri yardımıyla bu kriterlerin önem dereceleri belirlenmeye çalışılacak ve bu kriterlerin belirlenmesinde kullanılan metoda yer verilecektir. Son bölümde ise yapılan çalışmanın önemi, sağlık sektörüne faydası ve akademik dünyaya katkısı tartışılacaktır. Anahtar Kelimeler: Uzmanlaşma, Hemşirelik, Çocuk Hemşireliği, Performans, Performans kriteri




A MODEL PORPOSAL FOR MEASURING THE PERFORMANCE OF NURSES IN THE SPECIALIZED NURSING SYSTEM Abstract According to the literature, the division of labor in the healthcare system is getting more specialized. The scope of this article; in the first part is to answer the question “How the specialization level of nursing disciple is divided?”. In the second part, defined nursing proficiency fields in Turkey will be stated in this context. The topic of the third part is to determine the performance evolution criteria of pediatric nursing in the frame of the literature. In the following part, the domain expert will try to determine the importance order of these criteria with the help of pediatric nurses and the method will be introduced. In the last part; the importance of this study, the benefits to the healthcare sector and contribution to the academic world will be discussed. Key Words: Specialization, Nursing, Pediatric Nursing, Performance, Performance Criteria




Giriş Bu makale uzmanlık olarak tanımlanmasına rağmen görev tanımları ve performans kriterleri belirlenmemiş hemşirelik uzmanlıklarının bu eksiklerin tamamlanmasını amaçlamaktadır. İlerleyen bölüm kapsamında hemşirelik mesleğinin gelişimi ve uzmanlaşması hakkında literatür paylaşılacaktır. Sonraki bölümlerde bu uzmanlık alanlarının mevcut durumun tespitine yer verilecektir. Performans kriterleri örneklerinin literatür kapsamında tespiti ve aktörlerin yapması gerekenler ise literatüre katkı olacaktır. Zira literatürümüzde benzer bir çalışma mevcut değildir. Makaleye sonuç, değerlendirme ve kısıtlarla son verilecektir. Literatür Taraması: Türkiye’de Hemşirelik Mesleğinin Gelişimi Kadının bakım verici rolü ile başlayan hemşirelik tarihi, ancak modern anlamda hemşireliği Kırım savaşı sırasında (1854-1856), Florence Nightingale ile (1820-1910) tanımıştır (Torun 2008). Hemşireliğin Türkiye’ de gerçek anlamda bir meslek haline gelme süreci ise Dr. Besim Ömer (Akalın) Paşa (1861-1940) ile başlamıştır. Dr. Besim Ömer (Akalın) Paşa 1907 yılında Londra’ da toplanan Uluslararası Kızılhaç Konferansına Osmanlı Delegesi olarak katılmış, hastabakıcılık eğitimi faaliyetlerini gözleme fırsatı bulmuştur ve Türkiye’ ye döndüğünde meslekleşme adına girişimlerde bulunmuştur (Ökdem ve ark. 2000;Özaydın 2002; Bahçecik ve Alpar 2009). Bu doğrultuda 1911 yılında Hilali Ahmer Cemiyeti (Kızılay) ile görüşlerini paylaşmış ve Hilali Ahmer Cemiyeti (Kızılay) tarafından Kadırga’ da Osmanlı Validethanesinde hastabakıcılık kursu açılmıştır ve ilk hemşirelik eğitimine başlanmıştır (Özaydın 2002; Yavuz 2004; Bahçecik ve Alpar 2009). Altı ay süren kurslar sonunda Kerime Salahor, Safiye Hüseyin Elbi ve Münire İsmal’ inde içinde bulunduğu kadınlar ilk defa Balkan Savaşı (1912) ve Çanakkale Savaşı (1915-1916) sırasında hasta bakımına katılmışlardır (Dal ve Kitiş 2008). 1911 yılında başlayan bu kurslar olanaksızlıklar nedeniyle bir okul haline dönüşememiştir. Ayrıca Türk tıbbının gelişmesine önemli katkılar sağlayan ve birlikte çalıştığı hemşirelerin Türk hastalara bakım vermesini sağlayan Dr. Rieder (1861-1913), hemşirelik konusunun çözümlenmesi gereken bir sorun olduğuna inanmış ve Almanya’ da yetiştirilmiş “Hamburg Hemşireler Derneği” ne mensup üç hemşireyi Gülhane Seririyat Hastanesine 1898 yılında getirilmesini sağlamıştır. Alman Hemşirelerin gelişi birer yıllık sözleşme ile değişimli olarak 1932 yılına kadar devam etmiştir. Daha önce hasta bakım işini üstlenen kadınlardan “hastabakıcı” , “inas hademe” veya sadece “ hademe” olarak söz edilirken, ilk olarak 1912-1913 Balkan Savaşı sırasında bu Alman hemşirelere yönelik olarak Türkçe karşılığı “Hemşire” olan “ Schwester” hitabı kullanılmaya başlanmış ve günümüze kadar gelmiştir (Gümüş 2002; Torun 2008). Cumhuriyet döneminde ise açılan ilk Hemşire okulu 1925 yılında açılan Kızılay Hemşire Okuludur. Eğitim süresi iki yıl üç aydır, 1936 yılında eğitim süresi üç yıla çıkarılmış ve bu okula ortaokul mezunları alınmaya başlanmıştır. 1958’ de eğitim dört yıla çıkarılmıştır ve daha sonra bu okuldan mezun olan hemşireler, Türkiye’ de Hemşirelik eğitiminin başlamasına öncü olmuşlardır (Dal ve Kitiş 2008; Bahçecik ve Alpar 2009). Türkiye’ de lisans düzeyinde hemşirelik eğitimi, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu’ nun 1955 yılında kurulmasıyla başlamıştır. Ege Üniversitesi’ni, Ankara’ da Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İstanbul’ da Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu izlemiştir (Yavuz 2004; Bahçecik ve Alpar 2009). Tarihsel süreç içerisinde hemşirelik eğitimi ve uygulamaları hastanelerde hekime bağlı olarak yürütülme anlayışından, üniversitelerde bağımsız olarak kendi eğitim ve uygulamalarını yürüten konuma geçmiştir (Karagözoğlu 2005). Bu bağlamda eğitim alanındaki gelişmelere ülkemizde ilk kez Hacettepe Üniversitesi Hemşirelikte Yüksek Lisans (1968) programı ve 1972 yılında doktora programının açılması eklenmiştir. Hemşireliğe akademik bir disiplin olma yolunda hız veren bu gelişmeler, hemşirelik eğitiminin hasta bakım kurslarından yüksek eğitim kurumlarına dönüşmesini sağlamıştır. Doktora programları başlangıçta tek program olarak başlamışken şu anda Türkiye’ de sekiz program bulunmaktadır. Bunlar; Hemşirelik Esasları, Doğum-Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği, Halk Sağlığı Hemşireliği ve Hemşirelikte Eğitim doktora programlarıdır (Yavuz 2004; Dal ve Kitiş 2008; Bahçecik ve Alpar 2009). Genel olarak uzman hemşireler özellikle ne yapıldığını tanımlayabilen, neler yapılabileceklerini tartışabilen ve bunun için etkin ortamlar yaratabilen hemşirelerdir. Öyküden elde edilen içgörü ve ve bilgi uzman hemşirelere güç verebilir. Uzman hemşireler uygulamanın gelimine koçluk eden, hasta bakımını daha iyiye götürmede iyi bir iletişim becerisine sahip olan kişilerdir. Uzman Hemşireler, kendi yetkin klinik bilgilerini, becerilerini, zekâlarını, sezgilerini hasta yararına eyleme dönüştürürken, inançlarını ve güçlü iletişim becerilerini hasta bakımını daha iyiye götürmek için meslektaşlarını etkilemede ve onlara liderlik etmede kullanan hemşirelerdir (Pierce 1932; Basil 1970 Karagözoğlu, 2005). Veri Analizi ve Araştırma Yöntemi Araştırma kapsamında sağlık sektörünün hemşirelik mesleğine ve uzmanlık alanlarına bakışını tespit etmek için en sık kullanılan iş ilanı sitelerinin ilanları incelenmiş yapılan analizler sonrasında sağlık kurumlarına sorulacak sorular tespit edilmiştir. Bu sorular hemşirelik lisansı sahibi olan yazar ve özel hastanede kalite sorumlusu olarak çalışan yazarlarca tespit edilmiştir. Bu sorular aşağıdaki gibidir: 1.Çocuk servisinde çalışacak hemşirelerinizi ne gibi kriterlere göre belirliyorsunuz? 2.Uzman çocuk hemşireniz var mı? (Varsa kaç kişi ve nasıl uzmanlaştı? Kurs programları, akran danışmanlığı, klinik deneyim, yüksek lisans, doktora) Soruların tespiti ardından sağlık müdürlükleri sitelerinde yer alan hastanelerden veritabanı oluşturulmuştur. Bu veritabanında yer alan hastanelerden 10 tanesi rastsal olarak( MS Excel yazılımı kullanılarak) tespit edilmiş ve bu hastaneler ile telefonda mülakat ile veri toplanmıştır. Bu hastanelerden 2 tanesi üniversite hastanesi, 1 tanesi eğitim araştırma hastanesi, 2 tanesi devlet hastanesi, 4 tanesi tek şubeli özel hastane ve 1 tanesi çok şubeli özel hastanedir. Hastaneler coğrafik olarak farklı illerde yer almaktadır. Görüşülen kişiler başhemşire, sorumlu hemşire, uzman hemşire, başhekim, kalite sorumlusu pozisyonunda çalışmaktadır. Yapılan görüşmeler söylem analizi yöntemiyle incelenmiştir. Söylem basit olarak kullanılan dil ve dil pratiğidir (Oğuz 2008:53). Söylemler metinlerin (textlerin) içinde gizlidir, metinler ile nesne haline dönüşür. Metinler yine birçok formda yazılı, sözlü, resim, logo, sembol halinde bulunabilir. Söylem ile sosyal yapı arasında bir bağ vardır. Metinler ile yola çıkılan analizde bağlam (context) göz önünde tutularak gerçeklik ve söylem arasındaki ilişki incelenir (Oğuz 2008, Denzin ve Lincoln 2000). Bulgular En sık kullanılan iş ilanı siteleri incelenmiş ve en sık kullanılan ilk iki sitede “hemşirelik” anahtar kelimesi kullanılarak yapılan iş ilanı aramasında 1.Internet sitesinde(05 Mart 2010 tarihinde-güncel veriler ışığında değerlendirme yapılması amacıyla tam metin gönderilmesine en yakın tarih seçilmişti-) 242 ilan 2.Internet sitesinde 181 ilan olduğu tespit edilmiştir. “Çocuk hemşiresi” anahtar kelimesi ile yapılan aramada ise her iki sitede ilana rastlanmamıştır. Çocuk hemşiresi ve diğer hemşirelik uzmanlıkları ile ilgili ilanlar incelendiğinde sadece yoğun bakım ve ameliyat uzmanlık alanına sahip hemşirelerden genel nitelikler kapsamında “sertifikası olan” ibaresi yer almaktadır. Diğer uzmanlık alanlarını örnek bir ilan üzerinden söylem analizi yapılmıştır. X İlindeki Özel Y HASTANESİ aşağıdaki temel niteliklere sahip "Yoğun Bakım Hemşiresi" aramaktadır: Yoğun bakım sertifikası olan… Yoğun bakım ünitesi deneyimi olan… İç rahatlığı ile mesleğini icra etmek isteyen… Hasta güvenliğini ön planda tutan… Çalışma arkadaşları ile ekip anlayışı içerisinde işbirliği ile çalışmaya hazırlıklı… Mesleğinde yetkin olduğu iddiası olan… Kişisel gelişime açık olan… Sağlık hizmetinin 7 gün 24 saat kesintisiz sunumunun bilincinde olan… Diğer Uzmanlık alanları için ise: * Sağlık Meslek Lisesi Mezunu, Tercihen Hemşirelik Yüksek Okulu Mezunu, * En az 2 yıllık Ameliyathane deneyimi olan, * Yoğun iş temposuna ayak uydurabilecek, * Ekip Çalışmasına Yatkın, * Ameliyathane hemşiresi olarak görev yapabilecek çalışma arkadaşı aramaktayız * Lojman imkanı bulunmaktadır. Eğitim Derecesi : Lise, Yüksekokul, Lisans Deneyim Süresi : 2 yıldan az gibi ilanlar bulunmaktadır. Hemşirelik uzmanlığı için bir sertifikasyon(diploma veya özel kurum sertifikası) veya uzmanlıktan ziyade deneyime önem verildiği tespit edilmiştir. Sertifikasyon istenen bölümlerde deneyim istenmesi deneyime sertifikasyondan daha çok önem verildiğini göstermektedir. Önceki bölümde belirtilen sorular bu tespitten sonra belirlenmiştir. Bu sorulara verilen cevaplar analiz edildiğinde ise yine benzer sonuca ulaşılmıştır. Verilen cevaplarda hastanelerin çocuk hemşiresi ihtiyacı durumunda eğitim durumu dikkate alınmaksızın genel hemşirelik bilgisine sahip olan bireylerin işe kabul edilip tecrübeli hemşireler yanında deneyim ile uzmanlık kazandırılmaya çalışıldığı tespit edilmiştir. Yapılan görüşmelerden bazı ifadeler şunlardır: Üniversite 1’de görev yapan başhemşire: Soru1’e verilen cevap: “Çocuk servisinde çocuk hemşiresi çalışıyor, çocuk kliniklerinde deneyim kazanan hemşireler burada görevlendiriliyor… yıl içinde de eğer seminer olursa hemşireler gönderiliyor.” Soru2’ye verilen cevap: “Uzman çocuk hemşiresi mevcut(uzmandan kasıt deneyimli)20 hemşire, bunlardan 7 tanesi kliniklerde (yenidoğan, prematüre servislerinde uzun dönem çalışmış hemşireler)diğerleri normal hemşire.” Başhemşire “aslında çocuk servisinde sıradan hemşirenin çalışmasını değil,bana kalırsa çocuğun ruh halinden anlayacak,ona hitap edecek uzman hemşirenin çalışmasını tercih ederim ama, şu anki sistem içinde bunu yapmamız çok zor, keşke bu sistemde çalışabilsek.” demiştir. Üniversite 2’de görev yapan başhemşire: Soru1’e verilen cevap: “Çocuk servisinde Uzman hemşireleri mevcut bu konuda yıllardır çalışıyorlar.(kriter deneyimli hemşire)” Soru2’ye verilen cevap: “Yüksek lisans derecesine sahip tek hemşire var. Bu hemşiremiz başhemşire olarak görev yapmaktadır(operasyonel seviyede görev almamaktadır).” Üniversite 2’de görev yapan başhemşire hemşirelik lisansına sahip bireyleri uzman hemşire olarak tanımlamaktadır. İş ilanı Internet sitelerinin yaklaşımını birebir dile getiren Devlet Hastanesi 1 olmuştur. Başhemşire her iki soruyu dinledikten sonra aşağıdaki cevabı vermiştir.İfadelerini özetlemek gerekirse çocuk servisinde çalışan hemşirelerde servisle ilgili deneyim aradıklarını, ama genelde hemşireler aynı işi yaptıklarını düşündükleri için (!)her hemşire her serviste görev yapıp mesleğin inceliklerini öğrenmesi gerektiği savunmuştur. Çok şubeli uluslar arası akreditasyon ve birçok kalite belgesine sahip çok şubeli hastane sorumlu hemşiresi ise özetle ilanlarda genel hemşire aldıklarını ve deneyimli hemşireler yanında tecrübe kazandırılarak bu niteliğin kazandırıldığını belirtmiştir. Tek şubeli özel hastanelerde ise bu uzmanlıklar ya yer almamakta yada deneyime önem verdikleri ifade edilmiştir. Hemşirelik Uzmanlık Alanlarının Performansını Nasıl Ölçebiliriz? Yöntem bölümde belirtildiği gibi “Söylem ile sosyal yapı arasında bir bağ vardır”. Söylemlerin analizi sonucunda sosyal yapı ile hemşirelik mesleğinin bağı hemşireliğin deneyimle kazanılan bir uzmanlık olduğudur. Sertifika veya diploma yerine deneyim ile tecrübe kazanılmasında uzmanlığın aynı uzmanlık olmaması ve ilk defa karşılaşılan durumlarda tecrübesiz olunacağından hastaların sağlığının riske edilmiş olacağı aşikardır. Bu sorunun çözümlenmesi için uzmanlıklara uygun sertifika ve diplomaların iş tanımını kapsayacak şekilde geliştirilmesi gerekmektedir. Bu kriterlerin uygulanması için ise: Figüre 1: Model (Kurumsallaşma için daha fazla bilgi Meyer ve Rowan, 1977, DiMaggio ve Powel, 1983, Sargut ve Özen 2007’e bakınız) İlerleyen bölümlerde makalenin konusu performans ölçümü olduğundan bu nokta ayrıntıları ile incelenecektir. Kriterler temel alınarak bu uzmanlaşmış grubun, uzmanlık alanlarına göre sağlık hizmetlerinde istihdamı sağlanmalı ve aynı zamanda yasal olarak performans kriterleri ve ilgili görev alanları tanımlanmalıdır. Bu mevcut durumdan yola çıkarak bir model örneği olması amacıyla hemşirelik uzmanlık alanlarından çocuk hemşireliğinin literatür dahilinde performans kriterleri belirlenmiştir. Bunlar; 1.Çocuk ve ailenin sağlık bakımında hemşiresine ulaşabilir olması (Betz et. al 2002; Palender ve Leino-Kilpi 2004; Betz 2005; Betz et. al 2007; Betz 2008) 2.Çocuk ve aile ile güvenli iletişimin kurulması(Betz et. al 2002; Palender ve Leino-Kilpi 2004; Betz 2005; Betz et. al 2007; Betz 2008) 3.Çocuk ve aileye güvenli emosyonel ve fiziksel bakımın sağlanması(Betz et. al 2002; Palender ve Leino-Kilpi 2004; Betz 2005; Betz et. al 2007; Betz 2008) 4.Çocuk ve ailenin gereksinimlerine uygun iyi bakım alması(Betz et. al 2002; Palender ve Leino-Kilpi 2004; Betz 2005; Betz et. al 2007; Betz 2008) 5.Çocuk ve ailenin bakım sonuçları hakkında tam bilgilendirilmesi(Betz et. al 2002; Palender ve Leino-Kilpi 2004; Betz 2005; Betz et. al 2007; Betz 2008) 6.Çocuk ve ailenin bakım hakkında planlama, karar verme ve uygulamaya katılması(Betz et. al 2002; Palender ve Leino-Kilpi 2004; Betz 2005; Betz et. al 2007; Betz 2008) 7.Çocuk ve ailenin değer, inanç ve tercihlerine bakımda yer verme(Betz et. al 2002; Palender ve Leino-Kilpi 2004; Betz 2005; Betz et. al 2007; Betz 2008) 8.Çocuk ve aileyi kamu hizmetlerine yönlendirebilme(Betz et. al 2002; Palender ve Leino-Kilpi 2004; Betz 2005; Betz et. al 2007; Betz 2008) Hemşirelerin performansının ölçülmesi için ise tavsiye edilen yöntem şudur: f(çocuk hemşiresi performansı)= aXkriter1+bXkriter2…… gXkriter8 burada belirtilen a,b…g katsayı olup ilk ölçüm yılları için eşit alınacak sonraki yıllarda ağırlıkları hesaplanmaya çalışılacaktır. Bu yöntem ile çocuk hemşirelerinin uzmanlık alanlarının gereklerinin ne kadarını başarı ile yerine getirdiği tespit edilebilecektir. Sonuç, Değerlendirme ve Kısıtlar Çocuk Hemşireleri Derneği Internet sayfasında “2008 verilerine göre çocuk hemşireliği alanında Yüksek lisans eğitimini tamamlayan 214 kişi, doktora eğitimini tamamlayan 64 kişi ve toplam 52 öğretim üyesi bulunmaktadır.” bilgisi yer almaktadır. Türkiye faaliyet gösteren devlet ve özel sağlık kurumlarının sayısı ise binlerle ifade edilmektedir. Dolayısıyla bu hastanelerin “Çocuk Hemşiresi” diplomasına sahip birey bulma ihtimali çok düşüktür. Bu nedenle mevcut hemşirelere bu uzmanlığı kazandıracak sertifikasyonların düzenlenmesi elzemdir. Hiçbir sağlık kuruluşu “Çocuk Doktoru” pozisyonunda genel doktorluk bilgisine sahibi bireyleri çalıştırmamaktadır. Sağlık Bakanlığı çıkardığı yasalarla buna müsaade etmemektedir. Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ve bu konudaki deneyimli hemşirelerin ortak çalışmasıyla sertifika ve diploma için gerekli içerik hazırlanmalıdır. Sağlık Bakanlığı’nca çıkarılacak yasalar ile bu uzmanlık alanlarında sadece gerekli belgelere sahip bireylerin çalışması sağlanmalıdır. Böylece hastaların sağlığının riske edilmemiş olacaktır. Çalışmanın kısıtı seçilen örneklemin büyüklüğüdür. Mevcut durumun tespiti için bu kadar büyük bir örneklem seçilmesi yeterli olsa da uzmanlık alanları için geliştirilecek kriterler gerekirse tüm sağlık kurumları çalışanlarının fikri alınarak yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1.Torun S. Kırım Savaşı’ nda Hasta Bakımı ve Hemşirelik Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi 2008. 2.Ökdem Ş, Abbasoğlu A, Doğan N. Hemşirelik Tarihi, Eğitimi ve Gelişimi. Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı 2000;1(1): 5-11. 3.Özaydın Z. Start of Nursing in Turkey and Samples from its Deveopment in the Last Thirty Years. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi 2002; 10: 259-262 4.Bahçecik N, Ecevit Alpar Ş. Nursing education in Turkey:From past to present. Nurse Education Today 2009; 29: 698-703. 5.Yavuz M. Nursing Doctoral Education in Turkey. Nurse Education Today. 2004; 24: 533-559. 6.Dal Ü, Kitiş Y. The Historical Development and Current Status of Nursing in Turkey. The OJIN: Online Journal of Issues in Nursing. 2008; 13(2): 1-9. 7.Gümüş N. XX. Yüzyılın ilk yarısında Türkiye’ de Hastabakıcılık Müessesesi. Muğla Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 2002. 8.Karagözoğlu Ş. Bilimsel bir disiplin olarak Hemşirelik. C.Ü.


Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2005; 9(1): 6-14. 9.Pierce E. Speciatization in Nursing. The American Journal of Nursing 1932; 32(3): 285-288. 10.Basil S. The Clinical Nurse Specialist: A Role Model. The American Journal of Nursing 1970; 70(5): 1030-1039. 11.Betz CL, Cowell JM, Lobo ML, Craft-Rosenberg M. American Academy of Nursing Child and Family Expert Panel Health Care Quality and Outcomes Guidelines for Nursing of Children and Families: Phase II. AAA News&Opinion Nursing Outlook 2002; 52 (6): 311-316. 12.Pelander T, Leino-Kilpi H. Quality in Pediatric Nursing Care: Children’ s Expectations. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing. 2004; 27:139-151. 13.Betz CL. Health care quality and outcome guidelines for nursing of children and families. Journal of Pediatric Nursing: Nursing Care of Children&Families 2005; 20(3): 149-152. 14.Lacey SR, Klaus SF, Smith JB, Cox KS, Dunton NE. Developing Measures of Pediatric Nursing Quality. Journal of Nursing Care Quality 2006; 21(3): 210-220. 15.Betz CL, Cowell JM, Craft-Rosenberg MJ, Krajicek MJ, Lobo ML. Health care quality and outcome guidlines for nursing of children and families: Implications for Pediatric Nurse Practitioner Practice, Research, and Policy. Journal of Pediatric Health Care 2007; 21(1): 64-66. 16.Betz CL. Pediatric Nursing: Scope and Standarts f Practice: A Unified Professional Effort Journal of Pediatric Nursing: Nursing Care of Children&Families 2008; 23(2): 79-80. 17.Sargut A.S ve Özen Ş. Örgüt Kuramları, İmge Kitabevi, 2007, Ankara 18.DiMaggio, P. J., ve Powell, W. W.. Iron cage revisited: Institutional isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological Review, 1983,48: 147-160. 19.Meyer, J., ve Rowan, B. Institutionalized organizations: Formal structure as myth and ceremony, American Journal of Sociology, . 1977. 83: 340-363. 20.Oğuz M.C.(2008) Söylem Analizi, Sosyoloji Notları, 52-57 21.Denzin N., and Lincoln Y. (2000) Handbook of qualitative research Sage Publications