Çocuklarda Hipertansiyon

Çocukluk çağında başlayan tansiyon yüksekliğinin erişkin hipertansiyonuna (HT) dönüşebildiğine dair çalışmalar bulunmaktadır. HT, erişkinlerde koroner arter hastalığı (KAH) için bilinen bir risk faktörüdür. Çocukluk HT’sinin varlığı, KAH’ın erken gelişimine katkıda bulunabilir. Raporlar, çocuklarda ve genç erişkinlerdeki aterosklerozun erken gelişiminin, çocukluk HT’si ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. Tansiyon değerleri 95 persantil üzerinde olan bireylerin yakından takip edilmesi ilerde sağlıklı bireyler yetişmesi açısından önem arz etmektedir. Çocukluk çağında, kardiyovasküler risk faktörlerine yönelik etkin koruma, erişkin çağda ortaya çıkması öngörülen hastalık riskini azaltacaktır.

Kan basıncı; kanın damar duvarının herhangi bir birim alanına uyguladığı basınç olup birimi mmHg’dır ve en ideal ölçüm yöntemi civalı manometre ile olan ölçümdür.

KAN BASINCI HANGİ SIKLIKTA ÖLÇÜLMELİ ?
Kan basıncının doğumdan itibaren ölçülmesi gereken bir sağlık parametresi olduğu unutulmamalıdır. Bunun yükselmesi çocukluk yaşlarında da mümkündür. Bu yaş grubunda hipertansiyonun semptomları erişkinlerdeki gibi çok belirgin ve bilinen bulgularla ortaya çıkmayabilir. Çocukta kan basıncının yükseldiğini ölçüm yapılmaksızın, klinik bulgularla saptamak oldukça güçtür. HT prevalansı, erişkine göre düşük olmakla birlikte, üç yaşından itibaren tüm çocukların rutin muayeneleri sırasında kan basınçları ölçülmelidir. Üç yaşından sonra da yıllık kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır. Kan basıncı ile ilgili kanıtlanmış bir patolojisi olan veya benzer bir patolojiden şüphelenilen üç yaşından küçük olguların da kan basınçları rutin olarak ölçülmelidir.

1. Çocuklarda kan basıncı ölçümü ve değerlendirmesi aşağıdaki nedenlerle güçlük göstermektedir.
2. Kol çapına göre farklı çapta manşon gereksinimi
3. Huzursuz ve ağlayan çocukta okuma ve değerlendirmedeki güçlükler
4. Antekubital bölgeye steteskopun kuvvetle bastırılmasıyla seslerin farklı duyulabilmesi.
5. Yaş, cins, büyüme ve gelişme ile kan basıncında meydana gelen değişiklikler.

Erişkin çağda HT populasyonun büyük bir kısmını etkileyen bir sağlık sorunu olduğu halde çocukluk çağında daha nadir olduğu bilinmektedir. Ancak pediatrik HT özellikle son yıllarda giderek önem kazanmış ve ciddi bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Çocukluk çağı ve adölesanlarda yapılan çalışmalarda son yıllarda prevalanstaki artış obezitede artma, beslenme düzensizliklerinde artış saptanması, olumsuz değişiklikler sonucu yüksek kalori, yağ ve tuz içeren besinlerin tüketilmesi, fiziksel aktivitede azalma ve artan stres faktörüne bağlanmaktadır. Çocukluk çağı HT’sinin giderek önem kazanmasının iki nedeni vardır. Birincisi erişkin HT’sinin çocukluk çağında başladığının, ikincisi ise çocukluk çağı HT’sinin erişkindeki kardiyovasküler hastalık ile ilişkili olduğunun gösterilmesidir. Arterial KB ölçümünün çocukluk çağından itibaren standartlara uygun bir biçimde değerlendirilmesi ve izlenmesi ile arterioskleroz ve kalp-damar hastalıkları riskinin azalması sağlanmıştır.

HT prevalansı erişkinde % 65, genç erişkinlerde % 15, çocukluk yaş grubunda % 0,6–11 arasında değişim göstermektedir.

Yenidoğan ve süt çocuklarında HT genellikle konjenital böbrek ve kalp hastalıklarına bağlı iken, daha büyük çocuklarda ise reflü nefropatisi, kronik glomerülonefritler gibi renal parankimal hastalıklar nedendir. Ergenlerde ise en sık HT nedeni esansiyel HT’dir. Erişkinlerde KB yüksekliği genellikle esansiyel HT’ye bağlı iken çocuklarda HT nedenleri yaşa bağlı olarak farklılık gösterir.

  Çocukluk çağı HT’nin yaş gruplarına göre nedenleri :

Yenidoğan: Renal arter trombozu /stenozu, renal ven trombozu, kongenital renal anomaliler, aort koarktasyonu, bronkopulmoner displazi, patent ductus arteriozus, intra ventriküler kanama, endokrin nedenler.
1-12 ay: Aort koarktasyonu, renovasküler hastalıklar, renal parankimal hastalıklar.
1-6 yaş: Renal parankimal hastalıklar, renovasküler hastalık, aort koarktasyonu, endokrin nedenler, esansiyel hipertansiyon.
6-12 yaş: Renal parankimal hastalıklar, renovasküler hastalık, esansiyel hipertansiyon, endokrin nedenler, aort koarktasyonu, iyatrojenik nedenler.
12-18 yaş: Esansiyel hipertansiyon, iyatrojenik nedenler, renal parankimal hastalıklar, renovasküler hastalık, endokrin nedenler, aort koarktasyonu.

Esansiyel Hipertansiyon (Primer veya Birincil Hipertansiyon)
Esansiyel HT daha çok erişkin yaş grubunun hastalığı olarak değerlendirilmektedir. Çocukluk dönemindeki yüksek KB, obezite, ailede HT ya da kardiyovasküler hastalık gibi risk faktörlerin birlikteliği gelecekteki HT riski için belirleyici olarak kabul edilmektedir. Çocukluk yaş grubunda ise esansiyel HT sıklığı yaşla birlikte artar, ergenlikte en üst seviyeye çıkar, 12 yaş altındaki çocukların ise küçük bir bölümünü oluşturur. Erişkindeki gibi çocukluk yaş grubundaki esansiyel HT’nin de patogenezi tam olarak açık olmamakla birlikte sıklıkla metabolik sendrom (düşük HDL kolesterol düzeyi, yüksek trigliserit, abdominal obesite, insülin rezistansı ve hiperinsülinemi) ile kardiyovasküler hastalıklara yol açan diğer risk faktörler ile genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimin sonucu geliştiği düşünülmektedir. Sağlıklı çocukları içeren okul taramalarında esansiyel HT prevelansındaki artışın vücut kitle indeksindeki (VKİ) artışla belirgin şekilde korele olduğu ve obez çocukların (VKİ > 95 p) yaklaşık % 30’unda esansiyel HT olduğu saptanmıştır.

Sekonder Hipertansiyon (İkincil Hipertansiyon)
Sekonder HT (SHT) altta yatan başka bir hastalığa bağlı olarak geliştiğinden bir çocukta HT tespit edildiğinde aksi ispat edilene kadar sekonder HT olarak değerlendirilip gerekli tetkikleri yapılmalıdır. SHT etiyolojisinde rol alan hastalıklar çocuğun yaşına göre değişir. Çocuklarda altta yatan renal ya da endokrin bir hastalığa bağlı gelişen SHT, erişkinlere göre çok daha sık görülür. Sekonder HT’nin prevalansı yaşa ve HT’nin ağırlığına göre değişir. On yaşından küçük hipertansif çocuklarda yapılan bir çalışmada HT’nin % 90’ında sekonder, % 10’unda esansiyel olduğu saptanmıştır.

Hipertansiyonda Tedavi Yaklaşımı
Hipertansiyon Öncesi Dönem: Kan basıncı 90.-95. persentiller arasında olan çocuklarda VKİ > 95. persentil olan çocuklarda VKİ’si 85.-94. persentiller arasında tutulmalı. Egzersizin artırılması ve sedanter yaşam şeklinin bırakılması oldukça önemlidir. Taze sebze, meyve ve lifli yiyeceklere ağırlık verilmeli yağlı yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Tuzun azaltılması önerilmeli ve ergenler özellikle sigara ve alkol kullanımı konusunda sorgulanmalı, kullanıyorlarsa mutlaka bırakılması gerektiği anlatılmalıdır.

Hipertansiyon Dönemi: Taze sebze, meyve ve lifli yiyeceklere ağırlık verilmeli, yağlı yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Tuz, 4-8 yaş arası çocuklarda 1.2 gr/gün ve daha büyük çocuklara 1.5 gr/gün geçmemelidir. Günde 30-60 dakika orta derecede aktivite, sedanter yaşam şeklinden uzaklaşmalı, televizyon, bilgisayar, video oyunları 2 saat/gün’den fazla olmamalıdır. Yaşam şekli değişikliği ile KB hedeflenen değerlere inmiyorsa ilaç tedavisi başlanmalıdır.

İlaç Tedavisi: Hipertansiyon erişkin yaş grubunun yaşam boyu süren bir sorunudur ve hastalar ömür boyu ilaç almaları gerekeceğini kabullenmiştir. Ancak çocuk yaş grubu hipertansiyonu hakkında ne uzun dönem sonuçları ne de kullanılan antihipertansiflerin büyüme ve gelişme üzerine olan etkileri hakkında güvenilir kanıtlar bulunmamaktadır. Bu nedenle çocuklarda ilaç tedavisi endikasyonu, her bir çocuk için durumu gözden geçirilerek kesin endikasyon koyduracak koşullarda özenle konmalıdır. Bu endikasyonlar yanında çocukta eşlik eden multiple kardiyovasküler risk (sigara içimi, dislipedemi vb.) varlığında da ilaç tedavisine başlamanın yararlı olacağı belirtilmekte ve önerilmektedir. Çocukluk çağı hipertansiyonunda ilaç tedavisi için tanımlanan hedefler erişkinlere benzer şekilde:

• Eşlik eden başka tıbbi bir sorun yok ise, kan basıncının < 95 persantile indirilmesi
• Eşlik eden tıbbi bir sorun var ise, kan basıncının < 90 persantil düzeyine indirilmesi olarak belirtilmektedir.

Çocuklarda hipertansiyon tedavisinde, ilaç tedavisinin, ilaç dışı tedavi ile birlikte uygulanması genel kabul gören bir öneridir. Diğer bir öneri de ilaç tedavisinde erişkindekine benzer şeklide basamak çıkma modeli uygulanmasıdır. Bir ilaç en düşük dozda başlanıp istenen etki elde edilinceye dek arttırılmalı, ilacın en üst dozuna ulaşıldığında ya da yan etki görüldüğünde, o ilacın sorunsuz kullanıldığı terapötik dozu yanına ikinci bir ilaç eklenme yoluna gidilmesi önerilmektedir. Genelde ilaca uyumu sağlamak yönünden uzun etkili ilaçların seçilmesi desteklenmektedir