Klinik Bulgular:
A. Hikaye : Karın ağrısının başlangıcı, süresi, şiddeti ve karakteri ile eşlik eden semptomlar detaylı şekilde sorgulanmalıdır. Muhtemel etyolojik nedenler hamilelik ayına göre değişebileceği için hamileliğin kaçıncı ayında olduğu öğrenilmelidir. Fetüsün canlılığı ve değerlendirilmesinde doğru karar verebilmek için bu bilgi gereklidir. Normal hamilelikte bulantı, kusma, konstipasyon, idrar sıklığında artma ve pelvik veya karın rahatsızlıklarının bulunabileceği hatırda tutulmalıdır. Hastaya mevcut akut şikayetlerle normal hamilelik değişiklikleri arasındaki fark sorulmalıdır.
B. Fizik Muayene : Hamilelerdeki fizik muayene bulguları, aynı rahatsızlığı bulunan hamile olmayanlara göre daha silik olabilir. Karın ön duvarındaki gerilme nedeniyle hamilelerde karın muayene bulguları mevcut olmayabilir. Altta yatan inflamasyon karın zarı ile direk temas etmediği için ortaya çıkması beklenen kas cevabı veya defans dediğimiz karın içi enfeksiyonu gösteren muayene bulgusu hamilelerde bulunmayabilir. Karın içi omentum ismi ile nitelendirilen yağ dokular enfeksiyon olan bölgelere hareket ederek enfeksiyonun karın içine yayılmasını engellerler. Rahim, omentumun enfeksiyon alanına hareketini engelleyebileceği için klinik tablo bozulabilir. Rahim dışı hassasiyeti rahim hassasiyetinden ayırmak için hasta muayenesinin sağ veya sol yan pozisyonunda yapılması faydalı olur. Hamile karın muayenesi yapılırken, hamilelik ayına göre karın içi organlarındaki pozisyon değişikliği hatırda tutulmalıdır. Örneğin, hamile olmayanlarda ve erken hamilelik döneminde apendiks Mcburney noktası dediğimiz karın sağ alt kadrana lokalize iken, ilk 3 aydan sonra yukarıya ve dışa doğru yer değiştirip, hamileliğin sonlarında safra kesesine yaklaşır. Bu değişiklikler tanıda gecikmeye neden olabilir, bu gecikme de hamilelerde akut karının mortalite ve morbiditesini arttırabilir. Hekim hamile bir hastayı değerlendirirken anne ve fetüsten oluşan 2 hastayı aynı anda değerlendirmek zorundadır. Fetüs canlılığı kalp seslerinin doppler veya ultrasonografi ile incelenmesiyle değerlendirilir. Hasta muayenesi süresince fetal kalp sesleri ve rahim tonisitesi monitörize edilmelidir. Fetal distress akut karın için obstetrik bir etyolojiyi düşündürebilir (Örn. Plasenta ayrılması, rahim yırtılması gibi). Rahim kontraksiyonlarının monitörizasyonu hastanın hem değerlendirme aşamasında, hem de kesin tedavi sonrasında çok önemlidir. Zira karın içi enfeksiyon ile erken doğum arasında sıkı korelasyon mevcuttur.
Gebe Laboratuar Bulguları :
Akut karın ağrısı ile gelen hamile bir kadında sık kullanılan bazı laboratuar testlerinin belli referans aralığında değişeceğini hatırlamak gerekir. Bu değişiklikler bazen hastanın ilk değerlendirilmesini güçleştirebilir.
Gerekli tetkikler : Karın ağrısı nedenine göre değişebilir.
Gebelikte radyoloji tetkikleri yapılabilir mi ?
1. Ultrasonografi: Röntgen ışınları içermez ve ses dalgaları ile çalışan ve gebelerde en güvenle uygulanan radyolojik tetkik yöntemidir. Hamile karnın değerlendirilmesinde en sık kullanılan radyolojik metod ultrasonografidir ve güvenle uygulanır. Annenin safra kesesi, pankreas ve böbrekleri kolayca değerlendirilebilir. Ultrasonografi akut apandisitte dereceli kompresyon yöntemiyle tanı metodu olarak kullanılır. Büyümüş olan rahim hamilelikte bu uygulamayı kısıtlayabilir. Fetüs değerlendirilmesinde utrasonografi çok önemlidir.
2. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG veya MR): Röntgen ışınları içermez ve manyetik dalgalar ile çalışan ve güvenli bir radyolojik tetkik yöntemidir. Ancak, tetkik sırasında kullanılan Gadolinium adlı ilaç bebeğe zarar verebilir. Kontrastsız zararı yoktur.
3. Bilgisayarlı tomografi (BT): Röntgen ışınları içerir ve zorunlu olmadıkça ve gebeyi takip eden Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı’nın izni olmadan kullanılmayan bir radyolojik tetkik yöntemidir. Alt karın tomografisi sırasında kişi 0.5-5 rad arasında ışın (radyasyon) alır.
4. Karın röntgeni: 0.1-0.3 rad arasında ışın alınır. Gebelerde maksimum 5-10 rad arasında ışın alınması kabul edilir. Çok gerekli değilse önerilmez.
5. Sintigrafi: Röntgen ışınları içerir ve en sık olarak Teknisyum-99 türü bir madde ile gerçekleştirilir ve 0.5 rad civarında ışın alınır. Gebelerde önerilmez.
Tedavi:
Acil cerrahi kararı hamile olmayanlarla aynıdır. Planlı cerrahi kararı konulmuşsa bunun doğum sonrasına ertelenmesi uygundur.
Gebelerde ameliyat yapılabilir mi ?
Evet, uygun koşullar ve ortam sağlanarak, bu konuda deneyimli bir ekip tarafından yapılabilir. Burada en büyük risk erken doğum ve düşük yapmaktır.
Ne tür durumlarda gebelerde ameliyat gerekebilir ?
Genelde gebelerin ortalama % 2’sinde, gebelikle ilişkili olmayan apandisit, safra kesesi, pankreas, tüpler ve yumurtalıkların hastalığı vb. nedenlerle cerrahi girişim gerekir. Ayrıca, gebelikte makat bölgesi sorunlarına sık olarak rastlanır.
Gebeliğin ameliyat için en uygun dönemi hangisidir ?
Genellikle bu tür girişimlerin ikinci üç aylık dönemde (trimester) yani 4 ile 6. aylar arasında yapılması tercih edilir. İlk üç ayda bebek henüz olgunlaşma aşamasında olduğundan düşük tehdidi vardır, son üç ayda ise bebek çok büyümüş olduğundan özellikle karın içi ameliyatlar hem teknik olarak güçtür ve hem de beraberinde erken doğum tehdidini getirebilir. Aynı şekilde anestetik ajanlar gibi ilaçlara bağlı spontan düşük ve diğer riskler 2. trimesterde 1. trimestere göre daha azdır.
Gebelikte kadın üreme organları ile ilgili hangi nedenlerle ameliyat gerekir ?
- Yumurtalık kist ve tümörleri
- Tüplerin dolanması
- Tüplerin apseleşmesi
- Büyüyen, şekil değiştiren veya iltihaplanan myomlar
AKUT APANDİSİT
Hamilelikte akut apandisit en çok görülen non-obstetrik cerrahi acil durumdur. Vaka- doğum oranları 1:2000 den, 1:6000 arası değişmektedir. Hamilelik apandisit görülme sıklığını etkilememektedir, ancak hastalığın şiddeti hamilelerde artabilir. Apandisit görünürde ikinci trimesterde daha yaygındır.
Semptomlar : Karın ağrısı her zaman mevcuttur. Birinci trimesterde ağrı sağ alt kadranda olur. İkinci trimesterde apandiks göbek seviyesinde yerleşmiştir. Üçüncü trimesterde ağrı yaygın veya sağ üst kadranda olur. Bulantı tüm hastalarda olmaktadır. Kusma hamilelerin 2/3’ünde olur. İştahsızlık hamilelerin 1/3 – 2/3’ünde olur, ama hamile olmayanların tümünde olur .
Bulgular : Direkt karın hassasiyeti hastaların tamamına yakınında olur ancak çok nadir olarak bulunmayabilir. Birinci trimesterde hassasiyet belirgin şekilde sağ alt kadranda yerleşiktir. Hamileliğin geç dönemlerinde, hassasiyet sağ göbek hizasında, sağ üst kadranda veya yaygın olur. Rebound muayene bulgusu (Hastanın karın zarlarına bastırıp bırakınca olan ağrı) hastaların % 55-75’inde olur. Defans hastaların % 50-65’inde görülür. Rovsing belirtisi (inen kolona bası uygulandığında sağ alt kadranda ağrı olması) hamilelerde hamile olmayan apandisitlerde aynı sıklıkta görülür. Psoas kas irritasyonu hamile olanlarda daha az sıklıkta görülür. Rektal hassasiyet genellikle mevcuttur, özellikle birinci trimesterde. Ateş ve taşikardi, değişkendir ve hassas belirtiler değildir.
Tetkikler
Beyaz küre sayımı: Hamilelikte sıklıkla 15.000/mm3’nin üzerine çıkmaktadır. Beyaz kürenin geniş referans değerlerinin olması bu tetkikin kullanılırlığını azaltmaktadır. Bazen normal beyaz küre sayımı ile birlikte ciddi hastalık görülebilir.
İdrar analizi: Apandisitli hastaların % 10-20’sinde piyüri görünür. Bu durum eş zamanlı asemptomatik bakteriüriyi göstermektedir.
Ultrasonografi: Apandisit tanısına yardımcı olarak kullanılır.
Apandisit sorunu olan hamile bir kadının ameliyat olmaması ne tür riskler getirir?
Hamilelerde apandisit ağırlıklı olarak ikinci üç aylık dönemde (trimester) görülür. Hamilelerde olması durumunda, apandisit patlarsa (perforasyon) erken doğum ve bebek ölüm riski 4 kat artar. Bu durumda ayrıca annede de hayati risk gelişeceğini bilmekte yarar vardır. Apandisit ameliyatı sırasında bebeğin kaybedilme oranı ortalama % 3-5 civarında olup, % 20-30’a kadar çıkabilmektedir. Ayrıca, % 15-45 oranında erken doğum riski mevcuttur.
Tedavi : Apandisitin tedavisi cerrahidir. Hamilelik döneminde Akut apandisit dışında akut karın ağrısı yapan hastalıklar arasında “Akut Kolesistit” ve “Barsak Tıkanıklığı” da daha az sıklıkta olmasına rağmen mutlaka göz önüne alınması gereken hastalıklar arasında yer alır.
