Kalp kapağı nedir? Ne işe yarar? Neden bozulur? Bozukluklarında ne olur?
Kalpteki dört odacık arası iki ve kalpten çıkan ana damarların başında iki olmak üzere 4 kapakçığımız vardır. Sağ kulakçık ile karıncık arası “triküspit kapak”, sağ karıncıkla akciğer ana atardamarı arası “pulmoner kapak”, sol kulakçıkla sol karıncık arası “mitral kapak” ve sol karıncıkla aort atardamarı arası “aort kapak”. Bu kapakların doğumsal, romatizmal, yaşlanmaya bağlı dejenerasyon, enfeksiyon, travma, kalp krizi gibi nedenlere bağlı daralması ya da geriye kan kaçırması şeklindeki yetmezlikleri görülebilmektedir. Bunlar ileriye doğru olan kan akımının geriye kaçmasına engel olurlar. Kapaklardaki yetmezlik kapağın arkasında (akciğer, karaciğer, bağırsaklar, bacaklar) kan birikmesi ve ileriye gidememeye bağlı oluşacak dolaşım yetmezliğine neden olur. Bu da zamanla kalp yetmezliğine neden olarak hastanın önce günlük aktivitelerinin kısıtlanmasına neden olur. Devamında çarpıntısı olan, halsiz, en ufak eforda nefes nefese kalan, depressif biri olmasına neden olur. Daha da ileride yattığı yerde bile solunum sıkıntısı çeken, hiçbir işini yapamayan bir kişi haline döner. Bu süreç yalnızca hastanın sıkıntılı yaşam sürmesine değil hayatının da kısalmasına neden olur.
Kapak Tamiri Nedir?
Kapak bozukluklarında iki türlü tedavi vardır. Biri kapağın değiştirilmesi. Diğeri kapağın tamiri. Değişimde kalp kapağı kesilip çıkartılır ve yerine metal veya insan ya da hayvan dokusundan yapılmış biyolojik kapak konulur. Ya da son yıllarda stent içine konulan kapaklar hastanın kendi kapağı çıkartılmadan küçük kesilerden ya da anjiyografik yöntemlerle hastaya uygulanabilmektedir. Tamir yönteminde ise yine açık ya da kapalı yöntemlerle kapaktaki problemin kapak yerinde kalarak düzeltilmesiyle yapılmaktadır. Tamirde darlık varsa yapışıklıklar kesilerek darlığın giderilmesi, kireç birikimi varsa bunların sökülüp atılması, kapakçıkta yırtık varsa direkt dikilerek ya da yama yapılarak tamir edilmesi, kapakçığın tutunduğu anülüs denilen yapının genişlemesi durumunda bunun ring denilen aletlerle daraltılıp normal şeklinin verilmesi, aort kapağında aort genişlemesine bağlı ise damarın değiştirilmesi, mitral ya da triküspit kapakta korda denilen iplerin kısa ya da uzun olmasıyla ilgili ise bunların değiştirilmesi, pulmoner kapakta darlık varsa balon ya da açık olarak tamiri gibi yöntemler kullanılmaktadır.
Neden değiştirme ? Neden tamir ?
Değişim durumunda kullanılan kapakların türüne göre farklı problemler farklı zamanlarda karşımıza çıkmaktadır. Doku kapaklarının en büyük problemi hastanın yaşına (genç hastalarda kireç döngüsü yüksek olduğundan erken bozulur), ek hastalıklarına (böbrek yetmezliği gibi), kullanılan kapağın teknolojisine göre kapak 10 yıl civarında bozulabilmekte ve özellikle genç hastalarda 2. hatta 3. kapak değişim ameliyatlarına gerek olabilmektedir. Metal kapak ameliyatlarında ise en önemli problem kapak üzerinde pıhtı oluşmaması için kullanmak zorunda olduğumuz “Coumadin” hapının zorluklarıdır [her 3 haftada bir INR takibi, ilacın diğer ilaçlardan ve yiyeceklerden kolay etkilenmesi, yakın takibe rağmen kanama (% 1 / yıl) ve pıhtılaşma (% 1 / yıl) gibi]. Ayrıca kapağın çıkarılmasına bağlı kalp fonksiyonlarının zayıflaması, kapaklarda enfeksiyon, ilaçlara rağmen pıhtı oluşumu da görülebilmektedir. Metal kapakların çıkardığı ses özellikle kapak yeni takıldığında ve özellikle gece sessiz ortamda yattığında hastaları rahatsız etmektedir. Ayrıca vücut yüzeyi geniş ancak kapak konulacak yeri dar olan hastalarda kapak hasta uyumsuzluğuna bağlı kapak darlığı, mitral kapakta arka duvar yırtığı, konulan kapağın büyük boyutu ya da konulan dikişin aort kapağın pozisyonunu bozmasına bağlı aort kapak yetmezliği, aort kapakta uygun olmayan dikiş tekniğine bağlı ileti kusuru ya da VSR dediğimiz karıncıklar arası yırtılma önemli diğer problemlerdir. Kapak tamiri uygulanan hastalarda kapak yerinde kaldığı için mitral kapak altı yapılar kesilmediğinden kalp fonksiyonlarında azalma, arka duvar yırtığı, enfeksiyon, hasta kapak uyumsuzluğu, metal kapak sesi gibi problemler olmayacak ya da minimum seviyede olacaktır. En önemlisi de “coumadin” kullanımına gerek olmadığından 2-3 haftada bir kan tahlili, ilaç doz ayarlaması gerekmeyecektir. Mitral kapak tamirlerinde özellikle Dr. Alain Carpentier, aort kapak tamirlerinde Dr. Tiron David ve Dr. Gebrine El Khoury’nin yaptıkları çalışmalarda kapak tamiri yapılarak tedavi edilen hastalarda hastalığın yapısına bağlı olarak neredeyse hasta olmayanlar kadar konforlu ve uzun yaşam süreleri elde edilmiştir. Üstelik tamir ameliyatlarının ameliyatta ve sonrası erken dönemdeki hasta kaybı, kapak değişim ameliyatlarına göre çok daha azdır. Almanya’dan Dr. Diana Aicher’in yaptığı 12 yıllık takibi olan yaklaşık 650 vakalık bir çalışmada 10 yılda % 90 hastada kapakla ilgili bir problem gelişmemiş, hasta başına yılda % 0,2 pıhtı, % 0,15 enfeksiyon problemi olmuştur. Halbuki kapak değişimi yapılan pek çok çalışmada 10 yılda kümülatif kapakla ilişkili problem oranı yaklaşık % 50 bulunmuştur.
Bu kadar iyi ise kapak değişimi yerine neden kapak tamiri yapılmıyor?
Aslında yapılıyor. İyi kliniklerde mitral kapaktaki pür yetmezlilerin neredeyse tamamı, aort kapak pür yetmezliklerinin de % 80’den fazlasında kapak değişimi yerine tamir yapılmaktadır. ABD’de son 10 yılda kapak tamir oranlarındaki artış % 200’e yaklaşırken aort kapak tamir oranları da % 100’den fazla artış göstermiştir. Kapak tamiri, değiştirme ameliyatına göre hem teknik olarak zordur, hem oldukça tecrübe gerektirir, cerrah dışında da deneyimli anestezist ve kardiyolog gereksinimi vardır. Üstelik de trans özefageal ekokardiyografi gibi ek teçhizatlara ihtiyaç duyulur ve bunların uygulanması esnasında organ yaralanmaları da görülebilir. Ayrıca tamir tutmazsa yeni bir ameliyat olarak kapak değiştirmek gerekmektedir ki bu da hem ameliyat, hem ameliyat sonrası ölüm riskini hem de yoğun bakım ve hastanede kalma sürecini önemli ölçüde artırmaktadır. Bu tür problemler yüzünden pek çok cerrah tamir yerine değiştirme ameliyatını ön planda tuttuğundan bu şekilde yönlendirilen hastanın ve doktorun tercihi olarak tamir yerine değiştirme ameliyatı yapılmaktadır.
Tamir her zaman olmazsa olmaz mıdır?
Tamir elbette her durumda ve her zaman olmazsa olmaz değildir. Tıbbın en temel kurallarından biri olan “hastalık yok, hasta var” kuralı gereği seçimler hastaya özel yapılmalıdır. Yetmiş hatta 80 yaşında, kalbin kasılma problemi olmayan, yeterli genişlikte kapağın konulabileceği alanın olduğu, tamirin zor olacağı kompleks kapak darlığıyla birlikte yetmezliğin olduğu, ya da tamirin denenip başarılı olunamadığı bir hastada tamir yerine biyolojik kapakla değiştirme ameliyatı daha uygun olabilecek bir tercihtir. Özetle, Evrensel ahlaka uygun, kul hakkına girmekten korkarak, her hastayı kendi anamız, babamız bilerek onlar için onlar gibi, en iyisini isteyerek olaylara yaklaşırsak, bilgi becerilerimizi günceller, etik değerlere sıkı sıkıya bağlı kalırsak, hasta için yapabileceğimizin en iyisini değil de yapılması gerekenin en iyisini yapar yada yapılmasını sağlarsak, Martin Luther King’in dediği: “Eğer sizden sokakları süpürmeniz istenirse Micheangelo’nun resim yaptığı Beethoven’ın beste yaptığı veya Shakespeare’in şiir yazdığı gibi süpürün. O kadar güzel süpürülsün ki gökteki ve yerdeki herkes durup burada dünyanın en iyi çöpçüsü yaşıyormuş desin” özdeyişini hak eder bir iş yapmış olabiliriz.
